De velden met * zijn verplichte velden.

Voor- en achternaam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer

Reden van aanmelding*

Waar is bij u sprake van?
OndergewichtNormaal gewichtOvergewicht

Heeft u één of meer van de volgende aandoeningen?
DiabetesHart- en vaatziektenChronische leveraandoeningenAandoeningen van het zenuwstelselChronische luchtwegaandoeningenKankerReumatische aandoeningenJichtNierstenenStofwisselingsziektenMijn galblaas is verwijderdErfelijk verhoogd cholesterolEetstoornis

Bent u zwanger?*
NeeJa

Geeft u borstvoeding?*
NeeJa

Gebruikt u medicijnen?*
NeeJa

Zo ja, welke?

Heeft u een allergie?
NeeJa

Zo ja, voor wat bent u allergisch?

Heeft u regelmatig pijnklachten?
NeeJa

Zo ja, kunt u hieronder uw pijnklachten een cijfer geven? Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. waarbij 1 staat voor lichte - en 10 voor hevige pijn.

Hoe hevig was uw pijn, gemiddeld, de afgelopen week (7 dagen)?
012345678910

Hoe hevig was uw pijn op de slechtste momenten in de afgelopen week (7 dagen)?
012345678910

Om uw welzijn en vitaliteit te beoordelen maakt KetoGroup gebruik van de WHO5 welzijnsindex

U wordt verzocht voor ieder van de vijf beschrijvingen het cijfer aan te geven welke het best weergeeft hoe u zich de laatste twee weken heeft gevoeld. Hogere cijfers betekenen dat u zich beter voelde dan lagere cijfers.

Voorbeeld:
Als u zich gedurende de laatste twee weken meer dan de helft van de tijd “vrolijk en in opperbeste stemming” voelde, dan klikt u het rondje aan die voor de regel "3. Meer dan de helft van de tijd" staat. Het rondje kleurt dan blauw.

Ik voelde me vrolijk en in een opperste stemming*
0. Helemaal niet1. Soms2. Minder dan de helft van de tijd3. Meer dan de helft van de tijd4. Meestal5. constant

Ik voelde me rustig en ontspannen*
0. Helemaal niet1. Soms2. Minder dan de helft van de tijd3. Meer dan de helft van de tijd4. Meestal5. constant

Ik voelde me actief en doelbewust*
0. Helemaal niet1. Soms2. Minder dan de helft van de tijd3. Meer dan de helft van de tijd4. Meestal5. constant

Ik voelde me fris en uitgerust bij het opstaan*
0. Helemaal niet1. Soms2. Minder dan de helft van de tijd3. Meer dan de helft van de tijd4. Meestal5. constant

Mijn dagelijks leven was gevuld met dingen die me interesseren*
0. Helemaal niet1. Soms2. Minder dan de helft van de tijd3. Meer dan de helft van de tijd4. Meestal5. constant

Ik accepteer de algemene voorwaarden KetoMan en heb kennis genomen van de privacyverklaring van KetoMan

Druk op de knop "Verzenden" om de hierboven ingevulde gegevens te versturen aan de door u gekozen ketocoach.